近日，江蘇泰州市人民政府公布了一起事故的調(diào)查報(bào)告。2018年12月26日13時(shí)30分左右，揚(yáng)州佳鑫廢舊物資回收有限公司在泰州博豪電氣有限公司倉(cāng)庫使用行車進(jìn)行廢舊變壓器裝車作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起起重傷害事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約240萬元人民幣。
直接原因
佳鑫公司在吊裝作業(yè)過程中，使用的吊帶磨損嚴(yán)重且未經(jīng)檢查，最大的有效承載力不滿足所吊載載荷需要而破斷。
間接原因
（1）吊裝作業(yè)過程中，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員與吊裝物體間未留安全退讓距離，造成吊運(yùn)物體墜落后傷人。
（2）佳鑫公司進(jìn)行吊裝作業(yè)，未制定操作規(guī)程，未對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，未設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全區(qū)域，未確定專人現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮。
（3）博豪公司允許其他單位使用由本單位管理，但未經(jīng)檢測(cè)的行車和磨損嚴(yán)重的吊帶，但未提醒督促相關(guān)單位按規(guī)定檢查后使用。
附：事故調(diào)查報(bào)告全文
揚(yáng)州佳鑫廢舊物資回收有限公司
“12·26”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告
2018年12月26日13時(shí)30分左右，揚(yáng)州佳鑫廢舊物資回收有限公司在泰州博豪電氣有限公司倉(cāng)庫使用行車進(jìn)行廢舊變壓器裝車作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起起重傷害事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約240萬元人民幣。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，根據(jù)泰州市人民政府授權(quán)，2018年12月27日，由泰州市安監(jiān)局牽頭，市公安局、總工會(huì)、質(zhì)監(jiān)局、醫(yī)藥高新區(qū)管委會(huì)派員組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委、市人民檢察院派員參加，對(duì)這起事故進(jìn)行調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)單位和責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故單位情況
1．揚(yáng)州佳鑫廢舊物資回收有限公司（以下簡(jiǎn)稱：佳鑫公司），（略）。
2．泰州博豪電氣有限公司（以下簡(jiǎn)稱：博豪公司），（略）。
（二）廢舊變壓器回收過程
2018年12月10日左右，佳鑫公司在國(guó)家電網(wǎng)公司電子商務(wù)平臺(tái)，通過網(wǎng)絡(luò)投標(biāo)競(jìng)價(jià)取得江蘇省電力有限公司蘇州供電分公司廢舊變壓器回收權(quán)。
12月20日，佳鑫公司支付貨款后，到江蘇省電力有限公司蘇州供電分公司拿到提貨單，預(yù)備12月25日到中標(biāo)批次廢舊變壓器拆解點(diǎn)（博豪公司）提貨。
根據(jù)提貨單上的約定，廢舊變壓器由回收單位佳鑫公司負(fù)責(zé)裝車，裝車費(fèi)用自理，博豪公司負(fù)責(zé)配合。
2018年12月25日，佳鑫公司到博豪公司提貨。博豪公司審核提貨單后，安排人員用叉車協(xié)助佳鑫公司將銅、卷心鐵等裝車。剩余的廢舊變壓器約定第二天裝車，由于廢舊變壓器體積、重量（2噸左右）比較大，佳鑫公司負(fù)責(zé)人于某某跟博豪公司管理人員高某某說要使用行車來裝車。
12月26日12點(diǎn)30分左右，佳鑫公司裝貨卡車到博豪公司，準(zhǔn)備開始剩余的廢舊變壓器裝車。
（三）博豪公司廠房、設(shè)備所有權(quán)情況
經(jīng)查，博豪公司位于梅蘭西路108號(hào)的廠房系原泰州市雙寶機(jī)械制造股份有限公司廠房，由于與博豪公司實(shí)際控制人王某某之間存在債務(wù)糾紛，大約從2018年以來該廠房包括相關(guān)設(shè)備實(shí)際被博豪公司管理、使用。
發(fā)生事故的行車未辦理相關(guān)特種設(shè)備登記使用手續(xù)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
12月26日12點(diǎn)30分左右，佳鑫公司開始將廢舊變壓器裝車，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員使用博豪公司物資倉(cāng)庫內(nèi)的行車進(jìn)行裝車，并直接使用了博豪公司放在現(xiàn)場(chǎng)未經(jīng)檢查的吊帶。
在吊裝作業(yè)過程中，佳鑫公司作業(yè)人員劉某某、王某某站在貨車后板上扶變壓器，王某某、王某某給需要吊裝的變壓器掛吊鉤，朱某某使用遙控器操作行車，吳某學(xué)、吳某業(yè)負(fù)責(zé)挑選變壓器。佳鑫公司法定代表人于某某中途來到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，直到事故發(fā)生；博豪公司負(fù)責(zé)人周某某在吊裝過程中曾到過現(xiàn)場(chǎng)，并安排博豪公司工人陳某某幫助佳鑫公司操作行車，后回辦公室。
陳某某操作行車吊裝一臺(tái)變壓器后，離開吊裝現(xiàn)場(chǎng)到車間北邊進(jìn)行其他作業(yè)，朱某某繼續(xù)操作行車進(jìn)行吊裝作業(yè)，至13點(diǎn)30分左右，在吊裝第八臺(tái)變壓器過程中，朱某某操作行車將變壓器吊運(yùn)到卡車后板邊上時(shí)，吊帶突然破斷，變壓器失去平衡發(fā)生傾倒，從卡車上墜落至地面，將站在卡車附近操作行車的朱某某和王某某壓在下面。
（二）應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救和110報(bào)警，并用其他吊具將變壓器重新吊起來，救出被壓在變壓器下面的工人朱某某和王某某，其中王某某當(dāng)場(chǎng)死亡，朱某某送醫(yī)后搶救無效死亡。
三、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
（一）人員傷亡情況
事故造成2人死亡。
（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約240萬元人民幣。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）事故原因
1．直接原因
佳鑫公司在吊裝作業(yè)過程中，使用的吊帶磨損嚴(yán)重且未經(jīng)檢查，最大的有效承載力不滿足所吊載載荷需要而破斷。
2．間接原因
（1）吊裝作業(yè)過程中，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員與吊裝物體間未留安全退讓距離，造成吊運(yùn)物體墜落后傷人。
（2）佳鑫公司進(jìn)行吊裝作業(yè)，未制定操作規(guī)程，未對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，未設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全區(qū)域，未確定專人現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮。
（3）博豪公司允許其他單位使用由本單位管理，但未經(jīng)檢測(cè)的行車和磨損嚴(yán)重的吊帶，但未提醒督促相關(guān)單位按規(guī)定檢查后使用。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，揚(yáng)州佳鑫廢舊物資回收有限公司“12·26”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人員和單位的處理建議
（一）事故責(zé)任人及處理建議
朱某某，佳鑫公司作業(yè)人員，未經(jīng)安全教育培訓(xùn)，擅自使用行車進(jìn)行起重吊裝作業(yè)，起吊前未對(duì)吊帶進(jìn)行檢查，在本人和其他作業(yè)人員站在重物下時(shí)，進(jìn)行吊裝，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其刑事責(zé)任。
于某某，佳鑫公司法定代表人，未組織制定吊裝作業(yè)安全操作規(guī)程，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未能制止本單位作業(yè)人員違章從事吊裝作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以2017年年收入30%的罰款。
（二）事故責(zé)任單位及處理建議
1．佳鑫公司，進(jìn)行吊裝作業(yè)未確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)條件符合安全作業(yè)要求，未設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全區(qū)域，并確定專人現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮和監(jiān)督，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以罰款。
2．博豪公司，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，允許外單位人員違章使用行車和吊帶進(jìn)行吊裝作業(yè)，未能對(duì)本單位使用、管理的行車和吊具進(jìn)行有效的日常護(hù)理保養(yǎng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以罰款。
關(guān)于博豪公司違規(guī)使用未辦理登記手續(xù)行車的問題，建議由市場(chǎng)監(jiān)管部門依法處理。
六、事故防范和整改措施建議
（一）佳鑫公司，應(yīng)該從這起事故中吸取深刻的教訓(xùn)，從事吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)前要制定作業(yè)方案、明確安全防范措施，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)條件符合安全作業(yè)要求。同時(shí)要加強(qiáng)本單位安全管理，制定、落實(shí)崗位安全操作規(guī)程，對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有效的崗位技能和安全意識(shí)教育培訓(xùn)。
（二）博豪公司，也應(yīng)從本次事故中吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)外來單位和人員管理，明確雙方安全管理職責(zé)，對(duì)需要在本單位范圍內(nèi)作業(yè)的，要督促相關(guān)單位落實(shí)專人負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)安全管理。同時(shí)要明確專人負(fù)責(zé)本單位特種設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)檢測(cè)。
泰州市政府“12·26”一般事故調(diào)查組
